Novinky - AISLP

18.11.2019

Studií zaměřených na výzkum střevní mikrobioty přibývá

Letošní UEG (United European Gastroenterology) week, který se konal od 19. do 23. října v Barceloně a zúčastnilo se ho na 13 000 delegátů ze 120 zemí, se ve významné míře věnoval problematice střevního mikrobiomu, který sehrává v organismu důležitější roli, než se ještě donedávna myslelo.

Střevní mikrobiota přímo ovlivňuje řadu onemocnění a správná dieta se ukazuje být nezbytnou součástí léčby. Za střevní mikrobiotu je označována populace mikrobů žijící v zažívacím traktu. Uvádí se, že střevní mikrobiom obsahuje desetkrát více buněk, než je buněk v lidském organismu, a stokrát více genů, než obsahuje celý lidský genom. Stále více studií potvrzuje, že právě střevní mikrobiota je důležitým aspektem lidského zdraví majícím úzký vztah s imunitními, metabolickými a neurobehaviorálními poruchami. Nejnovější výzkumy poukazují na význam stravy ve spojitosti s řadou konkrétních onemocnění, zejména se skupinou gastrointestinálních chorob, jako jsou průjmy, idiopatické střevní záněty, dráždivý tračník, divertikulární choroba tračníku, infekce Helicobacter pylori, akutní pankreatitida nebo kolorektální karcinom. V hepatologii pak např. jaterní encefalopatie nebo nealkoholická steatohepatitida.

Data prezentovaná v průběhu UEG week ukázala, že např. rostlinná strava a středomořská dieta souvisejí se zdravou střevní mikrobiotou. Určité potraviny, jako jsou luštěniny, chléb, ryby, ořechy a víno, jsou spojeny s vysokou koncentrací v trávicím ústrojí přátelských bakterií, které pomáhají biosyntéze základních nutrientů a produkci mastných kyselin s krátkým řetězcem (SCFA), což je hlavní zdroj energie pro epiteliální buňky tlustého střeva. SCFA také snižují pH, zvyšují absorpci vápníku, železa a hořčíku, což má pozitivní vliv na metabolismus glukózy a lipidů v játrech. Zveřejněné poznatky podporují názor, že správně volená strava by skrze modulaci střevních bakterií měla být důležitou součástí účinné léčebné strategie chorob trávicího ústrojí.

V rámci studie byly porovnávány čtyři kohorty: zdravá populace, pacienti s Crohnovou chorobou (CD), pacienti s ulcerózní kolitidou (UC) a se syndromem dráždivého tračníku (IBS). Vědci analyzovali vzorek stolice poskytnutý každým účastníkem, aby mohli rekonstruovat střevní mikrobiotu hostitele, a porovnali s výsledky průzkumu zaměřeného na frekvenci přijímaných potravin. Na základě těchto dat identifikovali 61 konkrétních potravin majících souvislost s mikrobiální populací ve střevech a odhalili 49 vztahů mezi stravovacími návyky a mikrobiálními skupinami. Ukázalo se například, že:

* strava bohatá na chléb, luštěniny, ryby a ořechy je spojena s poklesem potenciálně škodlivých aerobních bakterií. Vyšší konzumace těchto potravin také souvisí s nižší mírou zánětlivých markerů ve stolici, jejichž nárůst je charakteristickým rysem zánětů trávicího ústrojí,

* vyšší příjem masa, fastfoodové stravy a rafinovaných cukrů je spojen s poklesem funkcí příznivých bakterií a nárůstem zánětlivých markerů,

* červené víno, luštěniny, ovoce, zelenina, cereálie, ryby a ořechy ukázaly souvislost s vyšším množstvím bakterií s protizánětlivými funkcemi,

* konzumace rostlinné stravy souvisí s vyšší produkcí SCFA,

* rostlinné proteiny napomáhají biosyntéze vitaminů a aminokyselin a zároveň i rozkladu cukerných alkoholů a vylučování amoniaku,

* proteiny získané z živočišné a rostlinné stravy vykazovaly ve střevní mikrobiotě opačné asociace.

Vztah mezi stavem střevní mikrobioty a onemocněním byl potvrzen nejen u obezity, ale i u zánětlivých onemocnění, jako jsou nespecifické střevní záněty (IBD – UC a CD), psoriatická artritida, diabetes, atopický ekzém, celiakie, a arteriální ztuhlosti. U těchto nemocí byla právě strava označena za jeden ze zásadních rizikových faktorů a očekává se, že další výzkum střevní mikrobioty pomůže vysvětlit vztah mezi dietou a onemocněním.

Jak vědci připomínají, gastrointestinální choroby znamenají výraznou finanční zátěž pro evropskou populaci, ekonomiku a zdravotní systémy. Léčba zhruba tří milionů pacientů s IBS je v Evropě odhadována na přímé náklady ve výši 5,6 miliardy eur. Ještě větší obavy vzbuzuje v současnosti obezita a nadváha, která postihuje polovinu Evropanů a každoročně si vyžádá 81 miliard eur.

„Podrobně zkoumáme vztah mezi složením potravy a jejími jednotlivými složkami a jejím vlivem na střevní mikrobiom. Spojení mikrobioty s konkrétní dietou nám dává možnost hlubšího pochopení vztahu mezi dietou a chorobami trávicího ústrojí. Výsledky potvrzují, že právě dieta se pravděpodobně stane významnou a závažnou linií léčby střevních onemocnění, a to prostřednictvím úpravy střevní mikrobioty,“ shrnula dr. Laura Bolte, University Medical Center Groningen, Nizozemsko.

Za stravu příznivou naší střevní mikrobiotě označila stravu bohatou na ořechy, ovoce, zeleninu a luštěniny (převládající nad živočišnými proteiny) v kombinaci s přiměřenou konzumací ryb, libového masa, drůbeže, fermentovaných nízkotučných mléčných produktů a červeného vína. Naopak zásadně snížen by měl být příjem červeného masa, zpracovaných masných výrobků a sladkostí.

Prevalence IBD narůstá

Vědci ze Sandwell and West Birmingham Hospitals NHS trust a University of Birmingham prozkoumali všechny případy IBD od počátku století, aby získali přesná data o prevalenci UC a CD ve Velké Británii. Nové údaje ukazují, že prevalence IBD je třikrát vyšší, než se dříve uvádělo. Výskyt těchto chorob vzrostl o 55 procent (UC) a o 83 procent (CD) mezi lety 2000 a 2017 a je zřejmé, že prevalence IBD se nadále mezi lety 2017 až 2025 zvýší ještě minimálně o třetinu.

Varující je, že právě pacienti s tímto onemocněním mají vyšší riziko rozvoje kolorektálního karcinomu (CRC). IBD postihuje přes tři miliony Evropanů, přitom dlouhotrvající symptomy tohoto onemocnění mohou mít závažný dopad na kvalitu života nemocných a disabilitu. Podle odhadů např. 44 procent pacientů s IBD přišlo o zaměstnání nebo je muselo v důsledku onemocnění opustit. „Zátěž chorobami IBD ještě více narůstá v souvislosti s kolorektálním karcinomem. Naše studie odhalila, že pacienti s CD měli o 23 procent vyšší riziko rozvoje kolorektálního karcinomu a u pacientů s UC bylo toto riziko vyšší dokonce o 43 procent. Nárůst prevalence IBD tedy může vést ke zvýšení výskytu tohoto nádorového onemocnění,“ varoval dr. Dominic King, University of Birmingham, a dodal, že tato zjištění jsou o to víc alarmující, zvážíme‑li fakt, že jak CD, tak i UC znamenají celoživotní onemocnění, které se může projevit již v mládí, a zásadně tak ovlivnit značnou část života nemocných.

Rozvoj antibiotické rezistence roste

Další prezentovaná data odhalila závažnou situaci v oblasti antibiotické rezistence. Ukázalo se, že rezistence k běžně užívaným antibiotikům se za posledních dvacet let zdvojnásobila. Analýza vycházela z údajů 1 232 pacientů z 18 zemí Evropy, u nichž se zkoumala rezistence na pravidelně užívaná antibiotika předepisovaná k léčbě infekce Helicobacter pylori – škodlivé bakterie přítomné u více než poloviny světové populace. H. pylori způsobuje zánět žaludeční sliznice, což může být příčinou např. gastritidy a vést ke vzniku peptických vředů. Je zároveň i hlavním rizikovým faktorem karcinomu žaludku, který je sedmou hlavní příčinou úmrtí v důsledku malignit v Evropě a třetí na celém světě.

Jak vědci uvedli, rezistence na klaritromycin, jedno z nejčastěji používaných antibiotik k eradikaci H. pylori, se od roku 1998 více než zdvojnásobila – z 9,9 procenta v roce 1998 vzrostla na 21,6 procenta v roce 2018 (viz tabulku). Nárůst rezistence lze přitom pozorovat i u dalších antibiotik, jako je levofloxacin nebo metronidazol. K antibiotické rezistenci dochází tehdy, jsou‑li bakterie schopny přežít expozici lékům určeným k jejich likvidaci nebo zastavení jejich růstu.

antibiotická rezistence Helicobacter Pylori

Spolu s rostoucí rezistencí, k níž dochází alarmující rychlostí – o jeden procentní bod ročně, přichází varování odborníků, že léčba infekce H. pylori se bude stávat stále více limitovanou. Antibiotická rezistence patří k nejzávažnějším hrozbám současného globálního zdraví. Podle dosavadních odhadů si vyžádá do roku 2050 přes 10 milionů životů, nebudou‑li včas přijata potřebná opatření. WHO zdůraznila závažnost situace již v roce 2017 a označila bakterii H. pylori a její rezistenci na klaritromycin za prioritu ve výzkumu a vývoji antibiotik.

„Výsledky této studie jsou alarmující, protože H. pylori je hlavní příčinou peptických onemocnění a karcinomu žaludku a zvyšující se rezistence H. pylori na řadu běžně užívaných antibiotik může významně ohrozit preventivní strategie. Obdobně je třeba počítat s tím, že postupně dojde k omezení možností léčby, které se stanou neúčinnými, pokud nedojde k vývoji nových strategií,“ komentoval zjištění studie Mário Dinis‑Ribeiro, předseda Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii.

Polovina běžných léků ničí střevní mikrobiotu

Střevní mikrobiota obsahuje populaci desítek bilionů mikroorganismů žijících ve střevech, včetně minimálně tisíce různých druhů známých bakterií. Lidský střevní mikrobiom, který je v posledních letech středem zájmu vědců, je ovlivněn řadou různých faktorů, včetně užívaných léků. Jak ukazují studie, ke změnám mikrobiomu dochází nejen při obezitě, ale i např. při diabetu, onemocnění jater, nádorovém onemocnění nebo neurodegenerativním onemocnění.

Podle další z nových studií jej výrazně ovlivňuje také téměř polovina běžně užívaných léků. Jak autoři studie upozorňují, z testovaných 41 kategorií běžně užívané medikace jich 18 výrazně ovlivňuje taxonomickou strukturu a metabolický potenciál střevního mikrobiomu a osm různých kategorií léků zvyšuje antimikrobiální rezistentní mechanismy.

Porovnávány byly taxonomické a metabolické údaje u uživatelů léků a těch, kteří je neužívali. Vědci přitom hodnotili účinnost jak jednotlivých léků, tak i jejich různých kombinací. Změny, které pozorovali, podle nich mohou zvýšit riziko střevních infekcí, obezity a dalších závažných onemocnění a poruch spojených se střevním mikrobiomem.

Kategorie léků s největším negativním dopadem na mikrobiom:

* Inhibitory protonové pumpy (PPI) – používány k léčbě dyspepsie, která postihuje 11–24 procent evropské populace.

Používají se i k léčbě peptických vředů, eradikaci H. pylori, gastroezofageálního refluxu a Barrettova jícnu.

* Metformin – používaný pro léčbu diabetu 2. typu, který postihuje 10 procent evropské dospělé populace.

* Antibiotika užívaná k léčbě bakteriálních infekcí, postihujících každoročně přes 34 procent populace v Evropě.

* Laxativa – používaná k léčbě a prevenci konstipace, s níž má problém 17 procent dospělých Evropanů. Zatímco u uživatelů PPI byla zjištěna např. zvýšená hojnost bakterií horního gastrointestinálního traktu a zvýšená produkce mastných kyselin, u pacientů užívajících metformin jsou zřejmé vyšší koncentrace potenciálně škodlivé bakterie Escherichia coli.

Analýza dat upozornila i na dalších sedm kategorií léků, s nimiž se významně pojí změna bakteriálního osídlení ve střevech. Například užívání některých antidepresiv (SSRI) nemocnými s IBS bylo spojeno s nárůstem potenciálně škodlivé bakterie Eubacterium ramulus. Perorální steroidy se zase pojí s vysokými koncentracemi metanogenních bakterií, které jsou spojovány s obezitou a zvýšeným BMI.

„Víme, že účinnost a toxicita některých léků jsou ovlivněny bakteriálním složením osídlení gastrointestinálního traktu a že střevní mikrobiota souvisí s řadou zdravotních stavů. Proto je důležité pochopit, jaké důsledky má na její složení užívání léků. Naše práce zdůrazňuje zásadní roli mikrobioty při volbě léčby a také poukazuje na nové hypotézy, které by mohly vysvětlit určité nežádoucí účinky spojené s užíváním léků,“ uvedl hlavní autor studie Arnau Vich Villa, Maastricht University.

Zdeňka Kolářová. Studií zaměřených na výzkum střevní mikrobioty přibývá In: Medical Tribune (online). 7.11. 2019 (cit. 18.11. 2019). Dostupné z: https://www.tribune.cz/clanek/45055-studii-zamerenych-na-vyzkum-strevni-mikrobioty-pribyva

11.11.2019

Výsledky prezentované na ESMO změní řadu guidelines

Na letošní kongres European Society for Medical Oncology (ESMO) se do Barcelony ve dnech od 27. září do 1. října sjelo přes 28 570 účastníků ze 138 zemí celého světa. Proběhlo zde 229 odborných zasedání, sympozií a diskusních setkání a prezentováno bylo 2 218 abstrakt, z nichž jich rekordních 93 bylo zařazeno do kategorie LBA (Late Breaking Abstracts), tedy těch, která mohou změnit dosavadní praxi.

„Úspěch, kterého bylo v posledních letech v léčbě onkologických onemocnění dosaženo, vychází zejména z oblasti poznávání biologie a genetiky nádorů, imunologie, heterogenity, mikroprostředí a nových technologií. Odrazit by se měl zejména v nových cílech léčby, lepším porozumění mechanismům lékové rezistence, v příchodu nových imunoterapeutických léků a terapeutických režimů, v lepší časné detekci a monitoringu zhoubných novotvarů, ale i v predikci reakce na léky. To vše povede k dalšímu zlepšování onkologické péče,“ uvedl při zahájení kongresu prof. Anton Berns, National Cancer Institute, Amsterdam.

Jak dodal, je zřejmé, že zhoubná onemocnění jsou mnohem komplikovanějším a komplexnějším problémem, než jsme se domnívali, a bude třeba i nadále vkládat hodně sil do základního výzkumu. Úzký vztah mezi ním a klinickou praxí by měl vést k postupnému dosahování stále lepších výsledků. Při zahájení kongresu upozornil na důležitost některých přednášek týkajících se zejména významu časné diagnózy, monitoringu nemoci a predikce odpovědi na léčbu, tedy na význam tekutých biopsií, problematiku opravy chyb DNA, replikace DNA a léků cílených na tyto procesy.

Podle prof. Jean‑Yves Blaye, Centre Léon Bérnard, Lyon, Francie, přinesl letošní ročník ESMO obrovské množství velmi důležitých prezentací a studií měnících současnou praxi. „Pokrok v léčbě vždy vychází z důkladného porozumění biologické podstatě nemoci, takže biologie karcinogenních buněk a biologie imunitního systému je tím, co řídí pokrok léčby onkologických pacientů. To implikuje lepší pochopení podstaty onemocnění a její komplexnosti,“ uvedl.

Data z nejnovějších klinických studií a evidence z reálné praxe (RWE) dokládají pokrok v lékařských klasifikačních systémech, jako je charakteristika na základě genomu, imunologická klasifikace, měření klonální heterogenity či mikroprostředí, lepší porozumění individuálnímu riziku pacienta, včetně implementace guidelines, začlenění nových strategií využití umělé inteligence nebo pochopení rezistence onemocnění. To vše má napomoci precizní onkologické léčbě ke zlepšení prevence, screeningu a optimální terapii zejména u lokalizovaného nebo pokročilého stadia onemocnění a vést od pravděpodobnostní k personalizované léčbě na individuálním základě, časnějšímu měření a léčbě rezistence a realizaci follow‑up pacientů včetně terciární prevence. Dosažení precizní medicíny u každého pacienta je cílem dnešní onkologické medicíny. Vize ESMO 2020 Prezentována byla i vize ESMO do příštího roku, kde se předpokládá, že pro zajištění nejlepších možných výsledků pro pacienty s onkologickým onemocněním bude zapotřebí:

integrovaná onkologická péče předpokládající začlenění poznatků o včasné diagnostice a léčbě ke zlepšení výsledků terapie,
další rozvoj specializovaného vzdělávání pomáhajícího onkologům orientovat se v rychle se měnícím profesním prostředí,
dostupná a udržitelná onkologická péče obhajující rovný přístup ke kvalitní léčbě a prevenci nádorových chorob.

Prezident ESMO prof. Josep Tabernero, Vall d’Hebron Institute of Oncology, Barcelona, v této souvislosti zdůraznil význam dokumentu ESMO‑MCBS (Magnitude of Clinical Benefit Scale), který je přínosem nejen pro lékaře, ale i pro advokáty pacientských organizací a celé zdravotní systémy. Jak vysvětlil, model MCBS vychází nejen z OS (overall survival) a PFS (progression‑free survival), ale důležitou roli zde hraje i kvalita života, toxicita léčby, prognóza stavu a HR (hazard ratio) dlouhodobého přežití a odpovědi na léčbu. Do modelu nejsou začleněny náklady na léčbu, jelikož se v jednotlivých zemích významně liší. S tímto aspektem však pracuje jiný model, který bude podle Tabernera již brzy prezentován. Stupnice MCBS dělí terapii do dvou skupin, na léky na onemocnění léčitelná (stupeň A–C, kdy léky v A nebo B přinášejí znatelné zlepšení pro pacienta) a na neléčitelná, metastatická onemocnění (stupeň 5–1, kdy 5 nebo 4 nepřináší žádné zlepšení). Jde o velmi transparentní proces dostupný na webových stránkách a ukazující nejen účinnost léčby či její toxicitu, ale právě i její dopady na kvalitu života léčeného, což z tohoto nástroje podle slov prof. Tabernera činí stále častěji používanou metodu.

Důležitou prioritou ESMO je podle jejího prezidenta snaha o kontinuální vzdělávání lékařů, což dokládá kontinuální práce na odborných doporučeních. V současné době definuje ESMO standardy pro klinickou praxi v celkem 75 (evidence data based) guidelines, které jsou pravidelně aktualizovány, a také je autorem 25 průvodců pro pacienty, které nemocným pomáhají porozumět důležitým aspektům jejich onemocnění, včetně prevence a nejlepších léčebných možností.

Nedostatek léků v onkologii

Za podstatný problém současné doby označil prof. Tabernero nedostatek některých léků v určitých oblastech. Jak vysvětlil, důvodů je hned několik, zpoždění nebo nedostatečné množství vyráběného léku, problém s materiálem, ztráta výrobních míst, přerušení výroby nebo rostoucí požadavky na léky. V této souvislosti se podle něho ESMO dlouhodobě snaží o řešení situace:

V letech 2014–2017 International Consortium Study on the availability – náklady a dostupnost protinádorové léčby,
2017 EIU‑ESMO Report – šest doporučení, jak předejít nedostatku léků a jak ho zvládat,
2019 výzva k akci na úrovni zemí EU ke zmírnění nedostatku léků,
2019 EIU‑ESMO Country Profiles – posouzení dostupnosti léků v pěti zemích EU,
2019–2020 – průzkum současného stavu dostupnosti léčiv.

Podle prezidenta ESMO je v této oblasti zapotřebí podniknout tři kroky:

vytvořit studii v zemích EU zaměřenou na problematiku nedostatku léků,
vypracovat jednotnou definici nedostatku léků pro EU,
zařadit nedostatek levných základních léků mezi klíčové politické priority pro zákonodárce EU pro období 2019–2024.

V rámci bohatého panelu „Presidential sessions“ zazněla data z důležitých studií měnících praxi a standardní léčbu u řady důležitých a častých onemocnění, jako je triple negativní karcinom prsu, první linie léčby malobuněčného karcinomu plic a karcinomu prostaty. U zmíněných diagnóz došlo v posledních letech k zásadnímu pokroku a očekává se, že imunoterapie přinese další signifikantní zlepšení. Naděje jsou vkládány i pro využití inhibitorů PARP u všech pacientek s karcinomem ovaria, stejně jako zlepšení OS v případě kombinované léčby inhibitory CDK4 v první linii léčby ER pozitivního karcinomu prsu. Zazněly zde i prezentace poukazující na nové generace léků na vzácná onemocnění a pozornost byla věnována i integraci nových moderních technologií do běžné klinické praxe.

Léčba podle pohlaví?

Jak se ukazuje, v účinnosti léčby hraje roli i pohlaví nemocného. Po prezentaci dat naznačujících, že imunoterapie založená na ovlivnění kontrolních bodů imunitní reakce je účinnější u mužů než u žen (Conforti F et al., J Natl Cancer Inst 2019, May 20), se rozhodli vědci z Evropského onkologického Institutu IRCCS v Miláně určit, zda rozdílnost pohlaví hraje roli i u anti‑PD‑1 a anti‑PD‑L1 terapie v kombinaci s chemoterapií. V průběhu kongresu zveřejnili výsledky metaanalýzy, které ukazují, že v tomto případě z léčby naopak více benefitují ženy oproti mužům.

Data první analýzy byla shromážděna ze 16 studií fáze III testujících monoterapii anti‑PD‑1 a anti‑PD‑L1 versus standardní chemoterapii u 9 291 pacientů (osm studií NSCLC, dvě melanom, dvě skvamózní karcinom hlavy a krku, dvě karcinom žaludku a po jedné studii karcinom ledvin a uroteliální karcinom). U 15 studií bylo dosaženo lepších výsledků OS u mužů (HR = 0,73; 95% CI 0,69–0,78) než u žen (HR = 0,86; 95% CI 0,78–0,94; p = 0,0079 pro heterogenitu).

Druhá metaanalýza vycházela z pěti studií fáze III a srovnávala kombinovanou léčbu chemoterapií a anti‑PD‑1 a anti‑PD‑L1 s léčbou samotnou chemoterapií u 2 979 pacientů (čtyři studie NSCLC, jedna studie na malobuněčný karcinom plic). Ve všech pěti studiích bylo naopak většího benefitu OS dosaženo v kombinované léčbě u žen než u mužů. Tato data ukazují, jak potřebné je do prospektivních klinických studií zařadit testování odlišných léčebných strategií u mužů a u žen, aby mohlo dojít k dalšímu zlepšení využívání imunoterapeutické léčby.

Genomika a precizní medicína nejen pro dospělé

Pozornost řady odborníků na kongresu směřovala i k tématům precizní onkologické péče u adolescentů a mladých dospělých. Hlavním cílem genomové analýzy je možnost praktikování precizní medicíny. I když cílená léčba zásadně změnila v posledních letech léčbu dospělých, jiná situace je v případě dospívajících a mladých dospělých s onkologickou diagnózou. K hlavním důvodům patří nedostatek dat, a to v důsledku zastaralých kritérií, která u většiny evropských studií na nové léky řadu pacientů vylučují.

Podle dat prezentovaných na ESMO genomové profilování u této věkové skupiny pacientů, byť je stále omezené, ukazuje, že zhoubné onemocnění u adolescentů a mladých dospělých má méně somatických mutací, mutace jsou specifické pro konkrétní onemocnění a pouze 30 procent signifikantně mutovaných genů se překrývá s geny v analýzách karcinomu u dospělých. Diskutována v této souvislosti byla např. cílená léčba inhibitory BRAF u tumorů CNS.

V poslední době se ukazuje, že přibližně osm procent pediatrických pacientů a mladých dospělých s onkologickou diagnózou má zárodečné mutace nádorového onemocnění v genech. Vzhledem k tomu, že je obtížné tyto osoby identifikovat na základě rodinné anamnézy, ukazuje se identifikace právě na základě zárodečných mutací nezbytná. Jak je přesvědčen dr. Emmanouil Saloustros, University Hospital of Larissa, Řecko, genomová analýza musí jít ruku v ruce s genetickým poradenstvím. S častějším využíváním genové analýzy bude třeba zajistit i dostatek školených onkologů schopných této věkové skupině pacientů srozumitelně vysvětlit výsledky testů a léčebné možnosti, včetně pravděpodobných výsledků terapie.

Odborníci sdružení v organizacích, jako je ITCC‑SIOPE (Innovative Therapies for Children with Cancer – European Society for Pediatric Oncology) nebo platforma Accelerate, se snaží tento problém do jisté míry vyřešit posílením mezinárodní spolupráce na vývoji nových inovativních léků pro pacienty, kteří již nejsou dětmi, ale ještě nepatří mezi dospělé. O změnu situace také již čtyři roky usiluje pracovní skupina ESMO‑SIOPE Cancer in AYA (Adolescents and Young Adults), jejímž hlavním cílem je podpora vzdělávání a řešení nenaplněných potřeb, kterým tito mladí pacienti čelí.

„Domnívám se, že jako komunita musíme každému mladému pacientovi s nádorovým onemocněním nabídnout tu nejlepší možnou onkologickou péči. Musíme najít způsoby, jak získat zdroje a vytvořit spolupráci, která nám umožní rozšířit naše chápání nemoci i v této věkové skupině, včetně genomové charakterizace nádorů, a poskytovat lepší terapii ke zlepšení výsledků,“ je přesvědčen dr. Saloustros. Spolu s tím, jak se bude genomová analýza stávat levnější, dostupnější a více rozšířenou, přiblíží se onkologové době, kdy by mohla být i součástí péče o tuto mladou populaci. Než se tak ale stane, je třeba dalších výzkumů.

kol. Výsledky prezentované na ESMO změní řadu guidelines In: Medical Tribune (online). 1.11. 2019 (cit. 11.11. 2019). Dostupné z: https://www.tribune.cz/clanek/45046

4.11.2019

Zapojte se do pilotní aktualizace AISLP databáze prostřednictvím internetu!

Pilotní provoz aktualizace prostřednictvím internetu již běží. Oficiální uvedení je plánováno na konec roku 2019.

Dosud jsme zasílali čtvrtletně aktualizaci AISLP databáze na CD, nyní je nově možné v rámci pilotního provozu stahovat aktualizaci přes internet.

Pokud Váš počítač nemá CD mechaniku, nebo pokud si i Vy chcete vyzkoušet možnost aktualizace prostřednictvím internetu s předstihem, neváhejte nás kontaktovat a my Vám online stahování umožníme již nyní.

Kontakt pro aktivaci online aktualizace je:

Technické a programové záležitosti: info@aislp.cz

NEBO

programátor Ing. Vít Trnka, tel.: 732 711 091

28.10.2019

Ani v listopadu nebude nouze o odborné akce

I v listopadu se koná mnoho konferencí, které stojí za to navštívit. Rádi bychom stručně zmínili následující: Obezitologie a bariatrie 2019, 14. česko-slovenský kongres dětské anestézie, intenzivní péče a urgentní medicíny, 23. Kongres nemocničních lékárníků, XXVI. Kongres české internistické společnosti ČLS J.E. Purkyně, XXI. sympozium klinické farmacie René Macha, VI. kongres Medicíny pro praxi v Plzni - kongres praktických lékařů, 36. Český a slovenský gastroenterologický kongres a 33. český a slovenský neurologický sjezd.

Obezitologie a bariatrie 2019

Kdy: 7.- 9. 11. 2019

Kde: OREA hotel Voroněž, Křížkovského 47, Brno

Web: https://www.gsymposion.cz/detail-akce/784/obezitologie-a-bariatrie-2019

Celostátní konferenci pořádá Česká obezitologická společnost ČLS JEP ve spolupráci se Společnou sekcí bariatrické a metabolické chirurgie ČOS a ČCHS ČLS JEP a s Traumatologicko-ortopedickou a Interní sekcí České asociace sester.

Témata konference

Obezita jako chronické onemocnění
Obezita a nádory
Obezita v dětství a dospívání
Farmakoterapie obezity a jejích komplikací
Bariatrická a metabolická chirurgie
Psychoterapie obezity
Výživa v prevenci a léčbě obezity
Fyzická aktivita v prevenci a léčbě obezity
Varia

Sekce zdravotnických pracovníků nelékařských profesí

Význam zdravé výživy a fyzické aktivity v prevenci obezity
Kouření a obezita
Extrémně obézní pacient a poruchy pohybového aparátu
Obezita a nádorová onemocnění
Obezita v dětském věku a poruchy sebevědomí
Varia

14. Česko-slovenský kongres dětské anestézie, intenzivní péče a urgentní medicíny

Kdy: 8.- 9. 11. 2019

Kde: Vienna House Diplomat Prague, Evropská 15, 160 41 Praha 6

Web: https://www.sdaim-kongres.cz/

Záštitu nad touto akcí přijali prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, rektor Karlovy University a dále Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny, Česká pediatrická společnost a Česká společnost intenzívní medicíny.

Tématem letošního kongresu bude opět problematika dětské anestézie a intenzívní medicíny v celé její šíři, od otázek neonatologických přes dětskou resuscitační péči a špičkové anesteziologické postupy až po perioperační léčbu bolesti a problémy postgraduální výuky dětské anestézie a intenzívní medicíny.

23. kongres nemocničních lékárníků

Kdy: 15.- 17. 11. 2019

Kde: Kongresové centrum hotelu Clarion, Olomouc

Web: https://www.kongresnemlek.cz/

Akci pořádá Sekce nemocničních lékárníků ČFS ve spolupráci se Sekcí farmaceutických asistentů při ČAS.

Hlavním tématem letošního kongresu bude problematika léčby plicních nemocí (astma, CHOPN, nádory plic). Samostatné odborné bloky budou také věnovány specializačnímu vzdělávání farmaceutů, implementaci Statementů EAHP v prostředí českých nemocničních lékáren či možnostem zvyšování adherence pacientů k chronické léčbě. Součástí kongresu budou již tradičně workshopy klinické a onkologické farmacie. Novinky v oblasti přípravy léčiv si posluchači budou moci poslechnout v odborném workshopu přípravy IPLP.

XXVI. kongres České internistické společnosti ČLS J.E. Purkyně

Kdy: 17.– 20. 11. 2019

Kde: Kongresové centrum Praha, 5. května 1640/65, Praha 4

Web: http://www.kongrescis.cz/informace/

Oborný program tvoří bloky odborných lékařaských společností, sekce nelékařských zdravotnických povolání, vlastní výsledková sdělení a sympózia farmaceutických společností.

Podrobný program je dostupný na: http://www.kongrescis.cz/data/pg_files/02f1f17a2d66c5a47182ef78dee17f36.pdf

XXI. sympozium klinické farmacie René Macha

Kdy: 22.- 23. 11. 2019

Kde: Zámek Mikulov

Web:https://www.faf.cuni.cz/SympoziumKF2019/?lang=cs-cz

Akci pořádá Sekce klinické farmacie České farmaceutické společnosti ČLS JEP a Katedra sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové.

Hlavním tématem konference je prevence a léčba kardiovaskulárních a onkologických onemocnění.

VI. kongres Medicíny pro praxi v Plzni - kongres praktických lékařů

Kdy: 22.– 23. 11. 2019

Kde: Vienna House Easy Pilsen, U Prazdroje 6, 30100 Plzeň

Web: https://www.solen.cz/artkey/act-000348-0000.php

Z programu:

Gastroenterologie

Diabetologie

Akutní stavy

Anafylaktická reakce

Kardiologie

Synkopy v ordinaci praktického lékaře

Interaktivní přednáška ATB atd., nebo ABT?

36. Český a slovenský gastroenterologický kongres

Kdy: 27.- 29.11. 2019

Kde: Clarion Congress Hotel Prague, Freyova 33, 190 00, Praha 9

Web: https://mhconsulting.cz/kongres/11-36-cesky-a-slovensky-gastroenterologicky-kongres-27-29-listopadu-2019/obecne-informace

Smyslem kongresu je shrnout nejnovější poznatky z oblasti klinické a experimentální gastroenterologie, hepatologie a digestivní endoskopie, které byly v posledních několika letech dosaženy. I když postgraduální odborná náplň kongresu je jeho nedílnou a významnou součástí, bude ponechán také velký prostor pro sdělení z klinického a experimentálního výzkumu.

33. český a slovenský neurologický sjezd

Kdy: 27.- 30.11. 2019

Kde: Kongresové Centrum Praha, 5. května 1640/65, 140 00 Praha 4

Web: https://www.csns2019.cz/

Hlavními tématy budou diagnostika a léčba cévních mozkových příhod, roztroušené sklerózy, epilepsie, kognitivních a extrapyramidových poruch, bolestí hlavy či nervosvalových onemocnění. Dále témata s přesahem do jiných specializovaných oborů. Mottem kongresu je "Mozek a srdce, mozek a střevo, vzájemné souvislosti". Kongres se dotkne i problematiky spinální neurologie, neurorehabilitace či neuropsychiatrie a zajímavých otázek z oblasti umění a etiky.

21.10.2019

Léčba vzácných onemocnění by měla být dostupnější

Po letech marného boje se zřejmě čeští pacienti se vzácnými onemocněními (VO) dočkají výrazné změny. Zdravotní pojišťovny dosud tzv. orphan drugs zpravidla standardně neproplácely a pacienti měli pouze možnost žádat o mimořádnou úhradu léků prostřednictvím § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Novelu legislativní normy, která proces vstupu těchto léčivých přípravků na český trh mění, by ještě v říjnu měla v prvním čtení projednat Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR.

„Tvrdá kritéria“ musejí ustoupit ve prospěch „měkčích“

Novela, kterou připravilo ministerstvo zdravotnictví (MZ), plánuje nahlížet na orphan drugs mnohem benevolentněji než dosud. „Tvrdá kritéria musejí v případě léků na vzácná onemocnění ustoupit těm měkkým,“ podotýká náměstek MZ pro legislativu Mgr. Filip Vrubel. Nově se podle něj bude u léků na VO posuzovat nejen ekonomický dopad jejich úhrady, ale také celospolečenský zájem na léčbě a dále sociální kontext.

Zákon proto počítá s tím, že o úhradě VO bude nově rozhodovat šířeji ustavený kolektivní orgán. „SÚKL v první fázi provede proces jako dnes až do vydání hodnotící zprávy. Ve druhé fázi předá řízení na ministerstvo zdravotnictví, které sestaví komisi za účelem posouzení k vydání závazného stanoviska,“ přibližuje náměstek Vrubel s tím, že by v ní měli být zastoupeni zástupci státu (tedy MZ), zdravotních pojišťoven, odborných společností i pacientských organizací. Společně pak rozhodnou, zda bude léčivý přípravek hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, či nikoliv.

Oproti stávající praxi, kdy se o financování drahých léků fakticky rozhoduje při jednáních mezi zdravotními pojišťovnami a farmaceutickými firmami, je to zásadní změna. Bude to také vůbec poprvé, kdy se na rozhodnutí budou podílet i zástupci pacientů. Právě na letní škole Akademie pacientských organizací, kterou pořádala Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) koncem září v Senátu Parlamentu ČR, náměstek Vrubel představil plánované legislativní změny.

Orphan drugs dosud nesplňovaly kritéria SÚKL

Farmakoterapie VO bývá standardně velmi drahá. Náklady na výzkum a vývoj těchto léků jsou totiž podobně vysoké jako u jiné moderní léčby, ovšem musejí se rozprostřít pouze do „několika málo krabiček“ léčiva. Nelze je tak srovnávat s léčivými přípravky určenými pro miliony pacientů.

Byť mají v řadě evropských států orphan drugs zvláštní status, a nemusejí tedy splňovat přísná kritéria pro vstup lékových inovací do systému veřejného zdravotního pojištění, v České republice dosud zákon č. 48/1997 Sb. nijak zvlášť léky na VO neošetřoval. Většina jich proto neprošla sítem Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) pro standardní úhradu z veřejného ZP. Nesplnila totiž parametry nákladové efektivity (poměr nákladů a přínosů léčiva pro pacienta) a zároveň výrazně překročila tzv. hranici ochoty platit. Ta se v České republice ustálila na 1 200 000 Kč/QALY, kdy QALY je definován jako rok života navíc v plném zdraví. Dosud se proto pacienti a lékaři spoléhali zpravidla na individuální žádosti o úhradu prostřednictvím § 16, kdy je ovšem výsledek řízení vždy krajně nejistý. Někdy se také podařilo uzavřít dohodu mezi odbornými společnostmi a zdravotními pojišťovnami, které části pacientů léky hradily.

Přestat žít v nejistotě

Modelovým příkladem, kterého se bude novela týkat, jsou pacienti s vrozenou nervosvalovou nemocí, jichž žije v České republice odhadem několik set. Mezi tato vzácná onemocnění patří i Duchenneova muskulární dystrofie (DMD) – choroba způsobená genetickou vadou, která postihuje pouze chlapce. Po narození se u dětí nijak neprojevuje, první symptomy se zpravidla objevují okolo 2 či 3 let věku. Nemocní jsou pomalejší, neběhají, nezvládají chůzi do schodů atd. Postupně ztrácejí veškeré fyzické schopnosti a kolem 12. roku nebo i dříve končí na invalidním vozíku. Nemoc také ovlivňuje respirační a srdeční funkce pacienta.

DMD v současnosti nelze vyléčit, ovšem u části pacientů je možné pomocí léků alespoň zpomalit a zmírnit průběh onemocnění. Léčivý přípravek s účinnou látkou atalurenem je indikovaný pro děti od 2 let věku, u kterých dosud nedošlo k výraznější progresi choroby. Lék je ovšem velmi drahý, stojí zhruba 7 milionů korun ročně, a není standardně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. „V České republice žije asi 12 chlapců, kteří splňují indikační kritéria pro léčbu. Všichni o ni žádali na § 16 a naštěstí všichni léčbu dostali. Ale u některých rodičů šlo o složitý proces, museli se odvolávat, probíhalo další šetření a tak dále,“ konstatuje Ing. Jitka Reineltová, předsedkyně pacientské organizace Parent Project, která sdružuje rodiče, jejichž děti se narodily se svalovou dystrofií nebo jiným nervosvalovým onemocněním.

Budoucí praxe stále s otazníky

Pacienti i odborníci na jedné straně úpravu zákona vítají, jelikož by díky ní mělo dojít ke zvýšení dostupnosti některých léků pro české pacienty. Na druhé straně však zůstává i řada otazníků. Zdravotní pojišťovny, jež budou léky hradit, jsou totiž mimo jiné odpovědné za odpovědné hospodaření s prostředky veřejného zdravotnictví a mohou na základě toho argumentovat proti úhradám drahé léčby.

„Ze zákona nevyplývá přesné složení tohoto kolektivního orgánu. Lze předpokládat, že pro úhradu léku budou zpravidla hlasovat pacienti a odborníci, proti budou pojišťovny. Předpokládám, že ve sporných případech bude mít ministerstvo roli jazýčku na vahách,“ konstatuje farmakoekonom MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D. Náměstek MZ Filip Vrubel přitom uvádí, že podstatným pro rozhodnutí bude dopad do rozpočtu ZP. Co přesně to však bude znamenat v praxi, není jasné.

V současnosti končí připomínkové řízení k novele zákona, do sněmovny k prvnímu čtení by se mohla dostat ještě letos v říjnu. Vzhledem k povaze zákona lze ovšem očekávat řadu připomínek ze strany zákonodárců.

Lenka Kadeřávková. Léčba vzácných onemocnění by měla být dostupnější, do sněmovny míří novela zákona č. 48/1997 Sb. In: proLékaře.cz (online). 8.10. 2019 (cit. 21.10. 2019). Dostupné z: https://www.prolekare.cz/novinky/lecba-vzacnych-onemocneni-by-mela-byt-dostupnejsi-do-snemovny-miri-novela-zakona-c-48-1997-sb-115144